जबकि नासा के मिशन कंट्रोल ने जुलाई में स्पेसवॉक जल रिसाव संकट के दौरान "विशेष रूप से प्रदर्शन किया", घटना पर एक रिपोर्ट से पता चला कि नियंत्रकों ने अंतरिक्ष यात्री लुका पर्मिटानो को तब तक एयरलॉक में नहीं भेजा जब तक कि उसने तीन कॉल करने के बाद कहा कि पानी दिखाई नहीं देता। पीने के बैग से।
ऐसा होने के कई कारण हैं, दुर्घटना की रिपोर्ट कहती है, जैसे कि अपर्याप्त प्रशिक्षण, चालक दल के सदस्य और जमीनी स्थिति की गंभीरता को गलत समझना, और एक (गलत) धारणा है कि पीने के बैग के साथ किसी भी पानी के रिसाव की समस्या है।
एक और बड़ी समस्या "विचलन का सामान्यीकरण" थी, चैलेंजर और कोलंबिया की घटनाओं का वर्णन करने वाली रिपोर्टों के दौरान इसी भाषा का उपयोग किया गया था। इस मामले में, हेलमेट में पानी की थोड़ी मात्रा की उम्मीद थी, और नियंत्रकों ने कार्बन डाइऑक्साइड अलार्म (स्पेसवॉक के दौरान काफी नियमित घटना) के कारण को भी गलत समझा।
रिपोर्ट में कोई पंच नहीं है जब यह बताता है कि चीजें कितनी बुरी थीं: "इस पानी की उपस्थिति ने एक ऐसी स्थिति पैदा की जो जीवन के लिए खतरा थी।"
रिपोर्ट में क्या है, इस बारे में बात करते समय, यह बताना भी महत्वपूर्ण है कि जांचकर्ताओं ने क्या कियानहींपाते हैं। इस बात का कोई सबूत नहीं था कि ठेकेदार समस्याओं को लाने से डरते थे (जैसे कि 1986 चैलेंजर विस्फोट के दौरान), कुर्सी क्रिस हैनसन ने कल संवाददाताओं से कहा। इसके अलावा, जबकि सूट 35 साल पुराना है, उम्र बढ़ने की समस्या का पता नहीं चला।
सावधानी के एक और जोड़े: रिपोर्ट प्रारंभिक है (रिसाव का सटीक कारण जांच के तहत है), यह निर्यात नियंत्रण प्रतिबंधों के कारण जनता की लंबी (222 पृष्ठों) और तकनीकी जानकारी का बहुत कुछ उपलब्ध नहीं है। कोई भी समाचार कहानी बस उस सतह को खरोंच देगी जो हुई और इसे ठीक करने की सिफारिशें।
उस ने कहा, यहाँ कुछ प्रमुख बिंदु हैं जो हमें रिपोर्ट में मिले हैं।
परमिटानो ने कई बार नियंत्रकों को चेतावनी दी। प्रतिलेख में पेर्मिटानो से तीन अलग-अलग कॉल दिखाए गए हैं, क्योंकि यह पीने के बैग के कारण नहीं है: (1) "मुझे अपने सिर के पीछे बहुत पानी लगता है, लेकिन मुझे नहीं लगता कि यह मेरे बैग से है।" (2) "रिसाव पानी के थैले से नहीं है और यह बढ़ रहा है।" (३) "मैं सोच रहा हूँ कि यह पानी की थैली नहीं हो सकती है।" (1 और 2 के बीच, उन्होंने यह कहते हुए एक और कॉल भेजा कि उनका "केवल अनुमान" यह पीने का बैग था, लेकिन रिपोर्ट में कहा गया है कि परमिटानो ने नियंत्रकों से बात करने के बाद अपना रुख नरम कर लिया होगा)। गंभीरता के बारे में गलतफहमी, प्रशिक्षण की कमी, नियंत्रकों के "संज्ञानात्मक अधिभार", और अंतरिक्ष से जमीन पर अंतरिक्ष संचार कठिनाइयों सभी योगदान कारकों के रूप में उद्धृत हैं।
बैग पीना वास्तव में उतना लीक नहीं है जितना लोग सोचते हैं कि उन्होंने किया था। असमान रूप से, दुर्घटना जांच बोर्ड का कहना है कि "यह धारणा कि बैग रिसाव को पीते हैं, विशेष रूप से एक लगातार घटना के रूप में, झूठी है।" रिपोर्ट में कहा गया है कि एक स्पेसवॉक के दौरान बैग के लीक होने का कोई उदाहरण नहीं है। संकट के बाद और जांचकर्ताओं के पास समय की विलासिता थी, उन्होंने वास्तव में पानी के सात अलग-अलग संभावित स्रोतों की पहचान की: (1) बैग; (2) अपशिष्ट संग्रह परिधान; (3) सूट के अचेतन गर्मी अस्वीकृति घटक से ठंडा पानी; (4) लिक्विड कूलिंग वेंटिलेशन गारमेंट कनेक्टर या ट्यूबिंग स्वयं; (5) हार्ड ऊपरी धड़ के माध्यम से स्थानांतरण लाइनें; (6) दबाव भंडारण के माध्यम से जल भंडारण टैंक; (() वाटर सेपरेटर सर्किट (जो कि समस्या है कि आखिरकार कहां पाया गया)।
यह परमिटानो को अकेले वापस भेजने का जोखिम भरा फैसला था।पर्मिटानो ने अपने हेलमेट में पानी की चेतावनी देने के तेईस मिनट बाद, नासा ने स्पेसवॉक को समाप्त कर दिया और प्रक्रिया के अनुसार, अंतरिक्ष यात्री का सिर हवा में था जबकि क्रूमेट क्रिस कैसिडी ने ऐसा करने से पहले सफाई कार्य किया। ("समाप्त" का एक विशिष्ट अर्थ है "गर्भपात" के विपरीत, जिसका अर्थ है कि दोनों चालक दल के सदस्य तुरंत निकल जाते हैं।) इस समय तक, पानी परमिटानो की आँखों में था और स्टेशन पृथ्वी की छाया में चला गया था, जिससे उसे महसूस करने के लिए मजबूर होना पड़ा। टीथर के साथ एयरलॉक पर वापस जाएं। (यह केवल स्टेशन पर उनका दूसरा स्पेसवॉक था, भी।) इसके अलावा, पानी ने उनके संचार उपकरणों को प्रभावित किया, क्योंकि उन्होंने "अंधा" में कई कॉल किए, जिन्हें सुना नहीं गया था। इस समय, कैसिडी और ग्राउंड कंट्रोलर्स को नहीं पता था कि स्थिति कितनी गंभीर थी। रिपोर्ट में कहा गया है, "अतिरिक्त जोखिम जोखिम जो टीम मान सकती थी वह था पानी की आकांक्षा, कॉम उपकरण की विफलता और बिगड़ा दृश्यता।"
स्टेशन पर विज्ञान का जोर रखरखाव कार्यों में बाधा बन सकता है। नासा और अन्य अंतरिक्ष स्टेशन के साथी यह प्रदर्शित करने के लिए उत्सुक हैं कि स्टेशन विज्ञान के लिए कितना महान है, लेकिन चालक दल का समय उस के बीच विभाजित है और रखरखाव कार्यों को कर रहा है। रिपोर्ट में कहा गया है, "इस ज्ञान के कारण, टीम के सदस्यों ने महसूस किया कि गैर-विज्ञान से संबंधित किसी भी चीज़ के लिए समय-समय पर कक्षा से वंचित होने की संभावना से इनकार किया गया है और इसलिए उनकी अगली कार्रवाई को संभालने के लिए समय पर कक्षा में शामिल नहीं किया जा सकता है।" यह प्रभावित करने का एक विशिष्ट उदाहरण देने के लिए कि परमीतनो के सूट से कैसे प्रभावित हुए: एक पिछले स्पेसवॉक के दौरान सूट में पानी पाए जाने के बाद, चालक दल और ग्राउंड ने अनिवार्य रूप से यह निर्धारित किया कि यह पेय बैग के कारण था और आगे की जांच नहीं की, आंशिक रूप से इस धारणा के कारण कि थोड़ी सी वापसी के लिए एक जांच में बहुत समय लगेगा (जैसा कि उन्हें विश्वास था कि वे इसका कारण जानते हैं)। संबंधित नोट पर, यह भी चिंता थी कि इस घटना की जांच (जो 9 जुलाई को हुई) 16 जुलाई के स्पेसवॉक में देरी करेगी। (फिर से, यह चैलेंजर की तरह एक सा लगता है, जहां समय दबाव को बर्फीले परिस्थितियों के बावजूद लॉन्च करने के लिए एक कारण के रूप में उद्धृत किया गया था।)
एक अंतरिक्ष यान में पानी की भौतिकी को समझने के लिए और अधिक करने की आवश्यकता है।कुछ उदाहरण: यह माना जाता था कि यदि विभाजक इकाई के माध्यम से पानी मिलता है, तो प्रशंसक विफल हो जाता है, जो नहीं हुआ। यह भी माना जाता था कि हेलमेट में कोई भी पानी हेलमेट से टकराता होगा, न कि चालक दल के सदस्य के चेहरे पर। इतना ही नहीं, उड़ने पर पानी के कारणों की तलाश करने के लिए चालक दल और जमीन के लिए प्रशिक्षण अपर्याप्त था। रिपोर्ट में कहा गया है कि अगर ऐसा किया गया होता, तो चालक दल और ग्राउंड टीम ने हेलमेट में पानी नहीं डाला होता।
हेलमेट में पानी सामान्य किया गया था।यदि आपने क्रिस हेडफील्ड को पढ़ा हैपृथ्वी पर जीवन के लिए एक अंतरिक्ष यात्री की गाइडहैडफील्ड (जो 2001 में एक कनिष्ठ अंतरिक्षयात्री भी था) के बारे में वहाँ एक खाता है, जो उसकी आंखों में हेलमेट के एंटी-फॉग एजेंट के कारण अस्थायी रूप से अंधा हो गया। यह अन्य स्पेसवॉक के दौरान भी हुआ है, जिसका अर्थ है कि ग्राउंड टीम का उपयोग हेलमेट में पानी की छोटी मात्रा में किया गया था - भले ही यह एक सामान्य स्थिति नहीं थी। एक और पहलू: पानी से संतृप्त होने के बाद एक कार्बन डाइऑक्साइड अलार्म परमिटानो के सूट में चला गया। यह नम होने से छह मिनट पहले हुआ। टीम ने इसके लिए "वेंट लूप में नमी के नाममात्र संचय" को जिम्मेदार ठहराया, जो कि स्पेसवॉक के अंत में हो सकता है। ऐसा होने में एक घंटे से भी कम समय लगता है, हालांकि, एक गलती खोजने की प्रक्रिया को ट्रिगर नहीं किया।
हालांकि, रिपोर्ट में कई कारण हैं, (तकनीकी से प्रक्रियात्मक से प्रशिक्षण तक के पहलुओं के साथ), सदस्यों ने इस घटना के लिए तीन मुख्य लोगों की पहचान की: (1) पानी विभाजक ड्रम छेद में अकार्बनिक सामग्री, अभी भी अज्ञात कारणों से (२) समझ की कमी का मतलब है कि ९ जुलाई २०१३ के स्पेसवॉक के दौरान पाई गई पानी की गलत पहचान से टीम की प्रतिक्रिया सामान्य (३) अधिक समय तक रही।
"स्तर 1" की प्राथमिकता से "स्तर 3" तक 49 अलग-अलग सिफारिशें हैं, जो अभी भी महत्वपूर्ण हैं लेकिन कम जरूरी हैं। नासा ने प्रतिज्ञा की है कि यह किसी भी सामान्य स्पेसवॉक को करने से पहले सभी “लेवल 1” और “लेवल 2” आइटम को साफ कर देगा, हालांकि आकस्मिकता अभी भी संभव है। वे उम्मीद करते हैं कि यह जून तक समाप्त हो जाएगा, लेकिन वे कहेंगे कि जांच होने में जितना समय लगेगा उतना ही समय लगेगा। अभी स्टेशन पर कोई स्पेसवॉक कार्य नहीं हैं।
लंबे समय से देखते हुए, रिपोर्ट में उल्लेख किया गया है कि अगर स्पेससूट में कोई खराबी पाई जाती है तो अधिक बैकअप उपलब्ध होने चाहिए, क्योंकि नासा इन उपकरणों पर 2028 तक आवश्यक स्टेशन रखरखाव करने के लिए भरोसा कर रहा है। इसके अलावा, जांचकर्ताओं का कहना है कि छह कक्षीय कार्यों के लिए इन सूटों के प्रमाणन की संभावना अपर्याप्त है, और उस की समीक्षा के लिए कॉल करता है। इसलिए हालांकि उम्र बढ़ने को एक मुद्दे के रूप में पहचाना नहीं गया था, लेकिन स्पेससूट के रखरखाव और बैकअप आने वाले महीनों और वर्षों में नासा की सोच की प्रमुख विशेषताएं हो सकती हैं।